Když se nedaří otěhotnět... 5.díl - Komplikace IVF a přenos rozmrazených embryí

Komplikace po IVF přicházejí zřídka. Patří mezi ně nejčastěji hyperstimulační syndrom, který se projevuje zvětšením vaječníků a jejich bolestivostí a zároveň vyroste folikulů více, než se očekávalo. Tato komplikace většinou probíhá v mírné formě.
Vznikne-li v cyklu více embryí, přeneseme do dělohy jedno nebo dvě a ostatní zamrazíme. Můžeme je použít v některém z dalších cyklů. Přenos rozmrazených embryí se nazývá kryoembryotransfer(KET).
Po IVF může někdy vzniknout mnohočetné nebo mimoděložní těhotenství.
Více se dočtete v tomto článku.

Hyperstimulační syndrom (OHSS)

Je-li dávka FSH pro danou ženu příliš vysoká, může se stát,že folikulů vyroste až příliš, na každém vaječníku až 20 a více. Proto se snažíme dávku pro každou ženu podle nálezu na ultrazvuku přizpůsobit. Zvlášť obtížné je udržet se v mezích optimální stimulace u polycystických vaječníků (PCO), u žen s tímto nálezem nastává hyperstimulační syndrom nejčastěji. Projevuje se zvětšením vaječníků, jejich bolestivostí a zvětšením břicha. Žena může mít pocit na zvracení a zvracet. Dutina břišní se plní tekutinou – výpotkem. Potíže začínají 2.-4.den po odběru vajíček punkcí a trvají asi 2 týdny, potom samovolně ustoupí. Pokud žena otěhotní, doba se prodlouží, protože na vaječníky dál působí těhotenský hormon z embrya a jejich zvětšení ustupuje pomaleji.

Hyperstimulační syndrom přichází asi u pětiny žen po stimulaci růstu folikulů, ale jen v mírné formě, a projevuje se jako citlivost v podbřišku. Pouze u 3–5% žen je hyperstimulační syndrom takový, jaký jsme jej popsali. Dojde-li k této závažnější komplikaci, je možné to řešit tak, že se vajíčka odeberou, ale vzniklá embrya se nepřenáší do dělohy, nýbrž se zamrazí a uchovají se pro některý další cyklus, až se situace zlepší.

Poranění při odběru vajíček

Tato komplikace přichází zcela výjimečně, protože odběr provádíme pod kontrolou ultrazvukem. Jehla při svém průchodu stěnou pochvy zasahuje jen drobné cévky a vzniká krvácení, podobně jako když se bodneme jehlou do prstu.

Mnohočetné těhotenství

Mnohočetné těhotenství může vzniknout vždy, když přenášíme do dělohy víc než jedno embryo. Takové těhotenství je větší zátěží pro ženu, častěji přicházejí těhotenské komplikace, riziko předčasného porodu a narození nezralých dětí. Vzhledem k riziku mnohočetného těhotenství nelze libovolně zvyšovat počet embryí přenášených do dělohy, i když bychom tím zvyšovali naději na otěhotnění v daném cyklu. Většinou se přenáší jedno nebo dvě embrya, u starších žen někdy – výjimečně – tři.

Redukce počtu plodů

Rozhodneme-li se do dělohy transferovat více embryí než jedno, máme na jedné straně výrazně vyšší naději na těhotenství, na druhé straně riziko dvojčat či trojčat. Vícečetná těhotenství jsou více zatížena komplikacemi, proto je možné tuto situaci řešit. Řešení je však eticky problematické a proto se ve většině případů snažíme této situaci předejít tím, že do dělohy umístíme jen jedno nebo dvě embrya. Redukce neboli snížení počtu zárodků v děloze se provádí tak, že tenkou jehlou pod kontrolou ultrazvuku vstříkneme do jednoho z plodových vajec tekutinu, která embryo usmrtí. Plodové vejce se pak nezvětšuje, zůstane v děloze. Buď se vstřebá, nebo se přitlačí na stěnu děložní druhým plodovým vejcem. Při porodu ho pak někdy můžeme nalézt jako nevelkou jizevnatou tkáň na vnější straně plodových obalů. Při výkonu hrozí asi jednoprocentní riziko, že dojde k potratu všech plodů. Redukce se provádí většinou tak, že v děloze zůstávají dva živé plody. Dvojčetné těhotenství je totiž zatíženo jen malými komplikacemi. Redukce plodů může proběhnout i samovolně. Některý z plodů může během vývoje odumřít. Většina těchto plodů nemá v pořádku chromozomální výbavu. Je-li plodů více a odumřel jeden, ostatní většinou pokračují ve vývoji, byť je někdy další průběh těhotenství komplikován krvácením. Proto k redukci plodů lékařskými metodami přistupujeme až po kritické době, tedy koncem třetího měsíce těhotenství.

Mimoděložní těhotenství

Ačkoliv embryo přeneseme po IVF do dělohy, někdy se z ní dostane do vejcovodu (nejspíš díky kontrakcím dělohy), tam se uchytí a roste. Gynekolog musí myslet na možnost mimoděložního těhotenství vždy, když má žena pozitivní těhotenský test. Provede proto vyšetření ultrazvukem a ověří, zda je plodové vejce v děloze. V okamžiku, kdy přeneseme do dělohy více než jedno embryo, je situace jiná. Riziko uchycení embrya mimo dělohu je po IVF 3–5%. Proto u žen po IVF provádíme důkladné vyšetření ultrazvukem, zda k mimoděložnímu těhotenství nedošlo. Je-li nutná operace pro mimoděložní těhotenství, má současné nitroděložní těhotenství vysokou naději, že se bude dále v pořádku vyvíjet.

Zrušení cyklu

Nerostou-li folikuly po zvolené dávce hormonů nebo došlo-li k předčasnému vzestupu LH nebo progesteronu, většinou nezbývá než stimulaci v daném cyklu ukončit – cyklus zrušit. Není to pravá komplikace IVF, ale pro ženu to znamená marné vyčerpání části léků a odklad další léčby.

Kryoembryotransfer (KET)

Máme-li v cyklu IVF například deset embryí, přeneseme jedno nebo dvě a ostatní zamrazíme. Tak je můžeme použít v některém z příštích cyklů. Zmrazování se provádí v přístroji, který pomalu, po několik hodin, snižuje teplotu. Embrya jsou uložena ve speciálním roztoku. Po zamrazení se uchovávají embrya při teplotě kapalného dusíku a lze je uchovávat v kryobance velmi dlouho, několik desetiletí i déle. Když se rozhodneme embrya použít, rozmrazíme je a vymyjeme všechny ochranné roztoky. Potom můžeme embrya transferovat do dělohy nebo ještě lépe jeden či dva dny v laboratoři kultivovat. Máme tak totiž jistotu v tom, kolik vývoje schopných embryí do dělohy přenášíme. Po zmrazení a rozmrazení lze počítat s tím, že polovina embryí tento proces přežije. Naděje na těhotenství po kryoembryotransferu je o něco nižší než po přenosu embryí nezmražených.

Přenos v přirozeném cyklu

Je-li cyklus pravidelný, můžeme sledovat růst folikulu a většinou třetí den po ovulaci přenést do dělohy zmrazená embrya. Díky růstu folikulu se všechny hormony vytvořily v těle přesně tak, jak je potřeba.

Přenos v uměle řízeném cyklu

Není-li cyklus pravidelný nebo nechceme-li se na tvorbu přirozených hormonů spolehnout, můžeme cyklus navodit uměle. Od začátku cyklu užívá žena estrogeny (Estrofem nebo Estraderm TTS). Díky estrogenům sliznice děložní roste. Estrogeny brzdí tvorbu FSH a žádný folikul s vajíčkem nedozrává. Když sliznice doroste do správné výšky, přidáme k estrogenům progesteron (Agolutin nebo Utrogestan). Po dvou až čtyřech dnech pak můžeme transferovat embrya. V podávání progesteronu musíme pokračovat většinou až do 12.týdne těhotenství. Předčasné vysazení léků by způsobilo potrat. V uměle řízeném cyklu podávané léky udržují sliznici děložní a menstruace tedy sama nikdy nepřijde. Proto si pacientka za 2 až 3 týdny po kryoembryotransferu provede test na těhotenství na papírek. Výsledek potvrdíme testem hCG z krve. Pokud máme jistotu, že těhotenství není přítomno, léky vysadíme a pár dní poté se dostaví menstruace.

Asistovaný hatching

Hatching (čti „hečing“, z angličtiny) znamená doslova „vylíhnutí“. Embryo se před zahnízděním musí dostat ven z obalu, který ho obklopuje. Děje se to v děloze přibližně 6.den stáří embrya a teprve poté se embryo může zanořit do sliznice děložní. Asistovaný hatching – mikromanipulací nařízneme obal embrya a tím embryu proces „vylíhnutí“ usnadníme. Jeho přínos pro otěhotnění se ukazuje jako sporný.

Zdroj informací:

MUDr. Karel Řežábek, CSc., Léčba neplodnosti, 4. aktualizované vydání, 2008