Když se nedaří otěhotnět... 4.díl – Mimotělní (umělé) oplodnění – IVF

Vložil(a): daggy24, Dne: 25.4.2011, 15:23.

IVF (in vitro fertilizace) znamená oplodnění ve zkumavce. První dítě z umělého oplodnění, přesněji řečeno z mimotělního oplodnění, se narodilo v roce 1978 ve Velké Británii. Díky technickému pokroku se postupně IVF dostalo z výzkumu do běžné praxe. Na celém světě se již díky němu narodilo více než milion dětí. Princip IVF (oplodnění ve zkumavce) není složitý. Vyjmeme vajíčko z vaječníku, přidáme k němu spermie a následně vzniklé embryo vrátíme do dělohy. Více informací si můžete přečíst v tomto článku.

Vzhledem k dobrým výsledkům se mimotělní oplodnění používá nejen při neprůchodnosti vejcovodů, ale též při sterilitě (sterilita=neplodnost) z důvodu přítomnosti protilátek, endometriózy, sterilitě z mužských příčin a konečně i při sterilitě z neznámé příčiny.

IVF – oplodnění ve zkumavce

IVF je základní metodou mimotělního oplodnění. Skládá se ze sedmi hlavních fází:

1. Podávání léků k podpoře růstu vajíček ve vaječníku – stimulace.
2. Sledování účinku léků a přizpůsobení jejich dávek podle reakce každé ženy.
3. Přesné načasování dozrání vajíček podáním hormonu, který odstartuje poslední fázi jejich zrání.
4. Odběr vajíček z vaječníků a jejich vyhledání v laboratoři.
5. Přidání spermií k vajíčku.
6. Výběr správně oplozených vajíček a kontrola růstu dobře rostoucích embryí.
7. Embryotransfer, tj. přenos embryí do dělohy.

Stimulace růstu folikulů

Je-li žena zdravá, dozrává přibližně 14.den cyklu v jednom folikulu jedno vajíčko, a to i v případě, že má žena neprůchodné vejcovody.
IVF se neprovádí v přirozeném cyklu, ve kterém dozrává jen jedno vajíčko, jelikož v průměru bychom potřebovali 10 cyklů, než by žena otěhotněla. V každém cyklu by žena musela podstoupit odběr vajíčka, poté v příznivém případě (došlo by-li k oplodnění a dělení embrya) embryotransfer a následně dvoutýdenní čekání na výsledek. Tento postup by byl pro ženu příliš časově i psychicky velmi náročný.
Zvýšení naděje na těhotenství dosáhneme tak, že budeme do dělohy přenášet (transferovat ) více embryí než jedno – většinou se dávají dvě embrya.
Tak se daří v daném cyklu pravděpodobnost otěhotnění zvýšit na 50%. Abychom na závěr laboratorní kultivace dvě embrya měli, potřebujeme na začátku 5–7 folikulů.
Chceme-li,aby folikulů dozrávalo více, musíme zvýšit hladinu FSH – folikulostimulačního hormonu v krvi ženy.
Podáváme injekčně FSH (Fostimon, Menopur, Merional, GonalF nebo Puregon a další), nebo můžeme podat klomifen (Clostilbegyt, ClomHexal, Serophene a další), ten zvýší tvorbu FSH v podvěsku mozkovém.

První důvod pro podání léků před odběrem vajíček k IVF je dán potřebou zvýšit počet vajíček.
Druhý důvod spočívá ve vyšší kvalitě vajíček v komplexně řízených cyklech. Aby nedošlo k předčasnému vzestupu LH – luteinizačního hormonu a tedy nepřesně definovanému dozrávání vajíček, podáváme někdy léky zvané GnRH analoga (Synarel, Zoladex, Decapeptyl, Diphereline, Orgalutran, Cetrotide a další). Podvěsek mozkový po podání takového léku přestane vyrábět nejen LH, ale i FSH a FSH proto poté dodáváme injekčně.
Když jsou folikuly dostatečně velké, můžeme přesně načasovat konečné dozrání vajíček podáním injekce hormonu hCG nebo LH.

Sledování účinku léků a přizpůsobení jejich dávek podle reakce každé ženy

Růst folikulů sledujeme ultrazvukem. Když folikuly dorostou do správné velikosti (většinou 18mm), odstartujeme jejich dozrání.
Sledování růstu folikulů můžeme provádět také stanovením hormonálních hladin.

Jak načasujeme dozrávání vajíčka?

Musíme zabránit tomu, aby folikul samovolně pukl a vajíčko vyplavalo z vaječníku ven. Takové vajíčko bychom jen těžce hledali. Potřebujeme folikul napíchnout jehlou a odebrat vajíčko těsně předtím, než pukne.
Folikul puká 36–40 hodin poté, co dostane signál z podvěsku mozkového – prudké zvýšení luteinizačního hormonu – LH.
Abychom toto přesně zjistili, museli bychom odebírat krev každé tři hodiny, a až bychom zjistili,že hladina hormonu stoupla, připočítali bychom 36 hodin a na ten čas naplánovali punkci – odběr vajíčka.
Bylo by prakticky velmi nevýhodné čekat, až hypofýza pošle signál k dozrání vajíčka. U stimulace s použitím GnRH analog k tomu ani samovolně dojít nemůže a my musíme signál vyslat sami.
Podáme lék, který spustí poslední fázi dozrávání vajíčka, např. Pregnyl nebo Ovitrelle. Obsahuje vysokou dávku hormonu hCG, který je chemicky i funkčně velmi podobný hormonu LH a má tedy stejný účinek jako LH.
Je možné podat i injekci hormonu LH (Luveris), ale ta je velmi drahá, a proto většinou podáváme injekci hCG, která je podstatně levnější a dosáhne stejného účinku.
Tento lék se podává jen jednou, přesně v dobu, kterou lékař určil, aby mohl správně načasovat odběr vajíček.

Odběr vajíček z vaječníku a jejich vyhledání v laboratoři

Ve vaječnících rostou folikuly a v nich se připravují vajíčka. Těsně před tím,než folikuly puknou a uvolní vajíčka, napíchneme každý z nich jehlou a odsajeme z něj všechnu tekutinu, v které se vajíčko nachází.
Ultrazvukem nalezneme vaječník a jehlou, směrovanou speciálním vodičem na sondě, kterou vyšetřujeme, zamíříme přímo do folikulu. Sonda se zavádí do pochvy a odběr se provádí jehlou přes zadní klenbu poševní, kudy je nejlepší přístup k vaječníkům.Většinou se výkon provádí v krátké narkóze. Po odběru setrvá pacientka asi 2 hodiny na lůžku kvůli dobrému probuzení z narkózy a kvůli případným komplikacím.

Vyhledání vajíčka v laboratoři

Vajíčko je malá buňka, měří jen 0,1 mm. Je sice největší buňkou lidského těla, ale okem je špatně rozeznatelné. Naštěstí je obklopeno mnoha vrstvami malých buněk – kumulem, které při pohledu mikroskopem připomínají paprsky (corona radiata – paprsčitý prstenec). Celý útvar je velký 3–5mm , uprostřed s malou bílou tečkou – vajíčkem.
Vajíčka spolu s kumulem přenášíme do živného roztoku – média, kde je potřebná nejvyšší čistota a sterilita, stálá teplota 37°C a nad kultivačním roztokem musí být vzduch obohacený kysličníkem uhličitým (jako v krvi a tělních tekutinách). Uchování zajišťuje termostat s řízenou atmosférou.

Mimotělní oplodnění je často nazýváno jako metoda „děti ze zkumavky“. Dnes už ale nepoužíváme zkumavky, ale speciální mističky s plochým dnem a průhledným víčkem. Umožňují nám prohlédnout vajíčko pod mikroskopem a také najít a přenést jinam. Vzhledem ke stimulaci máme většinou v mističce vajíček několik, běžně 7 – 10.

Přidání spermií k vajíčku

Když vajíčka vyhledáme a nějaký čas necháme v termostatu dozrát, přidáme k nim spermie.

Sperma (semeno) získá partner pacientky v den odběru vajíček masturbací nebo můžeme použít v některých případech předem zmrazené sperma.

Spermie musíme před přidáním k vajíčkům dobře vyčistit a promýt, abychom nezanesli k vajíčkům žádné bakterie nebo cizorodé látky. K vajíčkům přidáváme několik desítek tisíc spermií. Vše uložíme do termostatu, kde dojde k oplodnění – do každého vajíčka vnikne jedna spermie.

Výběr správně oplozených vajíček a kontrola růstu dobře rostoucích embryí

Prvý den po odběru vajíček, přibližně za 16–18 hodin po přidání spermií, si je prohlédneme pod mikroskopem. U správně oplozených vajíček nalezneme uvnitř každého vajíčka dva kulovité útvary – prvojádra. Jsou to chromozomy připravené ke spojení, jedno je mateřské (z vajíčka) a druhé otcovské (ze spermie). Některá vajíčka takto dobře nevypadají (mohou mít prvojádra tři, nebo se vůbec neoplodnila), taková z kultivace vyřazujeme. Brzy na to se vajíčka rozdělí na dvě buňky, potom dělení pokračuje a postupně vzniklé embryo – zárodek má stále více buněk (2, 4, 8).
Embrya každý den přenášíme do nového živného roztoku a nakonec do dělohy.
Dnes se většinou provádí tzv. prodloužená kultivace, což znamená přenos embryí do dělohy po 3, 4, 5 i 6 dnech.

Přínosem této metody je možnost opakovaně embrya sledovat a pro přenos do dělohy z nich vybrat ta nejlepší.

Přenos do dělohy – embryotransfer (ET)

Embrya se přenáší do dělohy katétrem z umělé hmoty. Do dělohy většinou přenášíme dvě embrya, nejčastěji 3.-5.den po oplodnění. Katétr zavedeme do dělohy pochvou a hrdlem děložním, a tekutinu s embryi tam pomalu vypustíme.

Sliznice děložní má mnoho záhybů a tam se embrya snadno zachytí. Výkon je nebolestivý a trvá asi 5 minut.

Některá pracoviště doporučují po embryotransferu pracovní neschopnost, ale její efekt není nijak doložen.
Zdá se vhodné, aby žena neměla několik dní po transferu pohlavní styk.
Ostatní embrya, která nebyla zavedena do dělohy, se zmrazují.
Naděje na úspěch hned v prvním léčebném cyklu IVF je asi 35–50%.

Žena nemusí mít obavu, že se při stimulaci vaječníky dříve vyčerpají: vajíčka, která díky lékům rostou, již dva měsíce předtím zahájila svou přípravu, a pokud nedorostou pod vlivem stimulace, stejně zaniknou.

Minulé díly:

Podobné téma:

Zdroj:

MUDr. Karel Řežábek, CSc., Léčba neplodnosti, 4. aktualizované vydání, 2008

Tagy:
Domů