Když se nedaří otěhotnět... 6.díl - Speciální metody a úhrada IVF

Metoda ICSI znamená vpíchnutí spermie přímo do vajíčka, a provádí se, pokud je v ejakulátu méně než 10 miliónů živých spermií, až po desítky spermií v ejakulátu.
Při počtu spermií v ejakulátu rovném nebo blízkém nule provádíme metody zvané PESA, MESA, TESE, při nichž lze získat spermie přímo z nadvarlete nebo varlete. Podrobnosti těchto speciálních metodách a také o tom, které výkony jsou hrazené pojišťovnou, se dozvíte v tomto článku.

Co je to metoda zvaná ICSI?

ICSI je zkratka z anglických slov Intra Cytoplazmatic Sperm Injection, čte se „iksi“, tedy injekce, kterou se vpraví spermie do vajíčka. Poprvé byla provedena v roce 1992 a dnes patří k běžnému vybavení center asistované reprodukce. Principem ICSI je pomoci spermii dostat se do vajíčka. Při IVF sice spermie dáme do těsné blízkosti vajíčka, ale sama spermie musí rozpoznat, kde je vajíčko, svými enzymy „vyvrtat“ kanálek v jeho obalu a dostat se dovnitř. Jsou spermie, které to nedokáží.
Často je malý počet spermií v ejakulátu spojen i s jejich neschopností vajíčko oplodnit, i když je k vajíčku při IVF přidáme v dostatečném množství. Celý výkon se provádí pod mikroskopem za pomoci mikromanipulátoru.
Vajíčko se přidrží skleněnou pipetou a jehla pro vpíchnutí spermie se vyrábí také ze skla. Do této jehly – na konci zaostřené skleněné trubičky silné 0,01 mm se nasaje spermie a pak vpíchne do vajíčka. Při rozhodování, kterou spermii vpíchneme do vajíčka, vybíráme takovou, která dobře vypadá a pohybuje se.

Pokrok daný metodou ICSI je obrovský. Zatímco při IVF potřebujeme alespoň 5 miliónů spermií v jednom mililitru ejakulátu, pro ICSI jich stačí nalézt jen tolik, kolik máme vajíček – tedy například pět či deset. Jsme tedy schopni dosáhnout oplodnění spermiemi mužů, u kterých šlo podle dřívějších kritérií o jednoznačnou neplodnost.

Díky ICSI se výrazně snížil počet párů, u kterých doporučujeme použití spermií dárce. Mnoho mužů se tak může stát genetickými otci svého dítěte.
Úspěšnost ICSI je vynikající. Snad vzhledem k tomu, že manželky mužů s poruchou tvorby spermií jsou většinou zcela zdravé, je procento dosažených těhotenství vyšší než po průměrném IVF a dosahuje 50–60% na cyklus.
Ve světle úspěchů ICSI se téměř všechny ostatní způsoby léčby mužské neplodnosti ukazují jako málo účinné a jejich použití často znamená jen ztrátu času.
ICSI snížilo potřebný počet spermií miliónkrát – s metodou ICSI jsou téměř všichni muži plodní.

Další metody – PESA, MESA, TESE

Při opakovaně potvrzené azoospermii (žádné živé spermie v ejakulátu) je někdy možné získat spermie chirurgickým způsobem pomocí operačních metod.

PESA (Percutaneous Sperm Aspiration) – nasátí spermií přes kůži šourku, většinou z nadvarlete.

MESA (Micro Epididymal Sperm Aspiration) Jedná se o mikrochirurgické odsátí spermií z nadvarlete – zákrok, který se provádí v případě porušení transportu spermií mezi nadvarletem a močovou trubicí.Výkon se až na výjimky provádí v celkovém znecitlivění otevřenou cestou, tj. cca 3cm dlouhým řezem na šourku se získá přístup k nadvarleti a pipetou se z kanálků odsaje tekutina. Tato je v průběhu operace podrobně analyzována v embryologické laboratoři. Pokud obsahuje živé spermie, jsou použity k oplození vajíček metodou ICSI.

TESE (Testicular Sperm Extraction) V případě, že technikou MESA nebyly získány žádné spermie, přistupujeme k technice TESE. Jde o zákrok, kterým lze, pokud jsou vytvořeny, získat spermie z kanálků zárodečného epitelu v případě, kdy nejsou schopny uvolnění, či transportu z varlete do nadvarlete.

Tento výkon navazuje na předchozí zákrok MESA.
Z malých řezů v obalu varlete se získá malé množství tkáně varlete. Získaná tkáň varlete je pak dále zpracována v laboratoři. Pokud jsou v embryologické laboratoři nalezeny živé spermie, jsou použity za pomocí metody ICSI k oplození vajíček.
Vývodné cesty z nadvarlete, kde jsou spermie skladovány, mohou být neprůchodné. Je-li uzávěr na obou stranách, vlevo i vpravo, nenalezneme v ejakulátu ani jedinou spermii.
To se může stát po zánětu či úrazu nebo i po sterilizaci muže – po podvazu chámovodů. Jsou-li spermie přítomny v nadvarleti nebo varleti, můžeme se pokusit je vybavit chirurgicky těmito metodami. Má to smysl jedině ve spojení s ICSI, protože odběrem získáme většinou jen několik málo jednotlivých spermií.

TESE a PESA (MESA) se provádí až v tom případě, že nemůžeme spermie získat jinak.
Je-li v ejakulátu řádově 10 miliónů živých spermií, provádíme IVF.
V rozsahu 10 miliónů až desítky spermií v ejakulátu provádíme ICSI.
Teprve při počtu spermií rovném nebo blízkém nule provádíme TESE.
V některých případech je porucha plodnosti muže způsobena změnami na mužském chromozomu a proto je před výkonem nutné genetické vyšetření.

Úhrada IVF

Výkony a léky asistované reprodukce jsou hrazeny na základě doporučení registrujícího ženského lékaře ve věku ženy od 18 do 39 let a hrazeny jsou maximálně čtyři monitorované cykly se stimulací a v rámci nich nejvíce tři cykly s přenosem embryí.

Z veřejného zdravotního pojištění nejsou hrazeny tyto techniky asistované reprodukce:
ICSI (intracytoplazmatická injekce spermie), AH (asistovaný hatching), prodloužená kultivace embryí, kryokonzervace oocytů/embryí, KET (kryoembryotransfer), MESA (mikrochirurgická aspirace spermií z nadvarlete), TESE (mikrochirurgický odběr spermií z varlete).

Zdroj informací:

MUDr. Karel Řežábek, CSc., Léčba neplodnosti, 4. aktualizované vydání, 2008
http://www.crmzlin.cz/…8.mesa-tese/